Pressão alta na gravidez



Durante a gravidez, a pressão arterial sofre uma pequena queda no primeiro trimestre, que se acentua no segundo trimestre e volta ao normal no terceiro. Apesar disso, o conceito de hipertensão é o mesmo do que fora da gravidez, isto é, 14 por 9. No entanto, ficou estabelecido que, durante a gravidez, um aumento acima de 3cm na pressão sistólica, que é a máxima, e acima de 1,5cm na diastólica, que é a mínima, significa que a paciente está com hipertensão. 

Existem várias explicações para este aumento de pressão. Uma delas é a progressão da placenta, que invade o útero e envia algumas projeções para dentro dele. Disso resulta que parte da irrigação uterina escapa para o embrião, reduzindo a pressão local e, pelo mecanismo dos vasos comunicantes, a pressão toda do corpo acaba baixando também. É como se houvesse um roubo no fluxo de sangue.

Existem outros fatores, no entanto. As prostaglandinas, por exemplo, produzidas durante a gravidez, também fazem cair a pressão. Ela começa a cair durante o segundo trimestre, em geral, no quarto mês de gravidez. Nessa fase, marcada pelo fim das náuseas e o começo da queda da pressão, as pacientes relatam que têm tonturas e não se sentem bem, especialmente quando levantam. Isso é fisiológico e absolutamente normal nesse período da gestação.

No seu conjunto, a hipertensão é a intercorrência clínica mais comum na gravidez e é responsável de 5% a 10% dos distúrbios que ocorrem nesse período. É uma incidência relativamente alta que aumenta em alguns grupos específicos. Por exemplo, nas mulheres com mais idade. Pacientes com mais de 35 anos, estão mais sujeitas à hipertensão arterial crônica. Por outro lado, as primigestas e as adolescentes têm mais pré-eclampsia.

As duas formas clínicas mais comuns de hipertensão na gravidez são: 

- a hipertensão arterial crônica, quer dizer, a mulher já apresentava hipertensão antes de engravidar, continuou hipertensa durante a gestação e continuará depois dela;
- a pré-eclampsia, uma forma hipertensiva que só ocorre durante a gravidez. Neste caso, quando a mulher engravida, sua pressão, que era normal, sobe. Terminada a gravidez, porém, o problema desaparece. 

O risco maior da pré-eclampsia é o aparecimento de convulsões. A mulher tem convulsões porque a pressão sobe muito e, em decorrência disso, diminui o fluxo de sangue que vai para o cérebro. Essa é a principal causa de morte materna no Brasil atualmente. A mortalidade materna, no Brasil, é uma das piores do mundo. Tem até piorado nos últimos tempos. Segundo a Organização Mundial de Saúde, no passado, 140 mães morriam para cada cem mil crianças nascidas vivas. Em 1996, essa taxa subiu para 220 mães mortas, em cem mil nascimentos. Esses índices se aproximam dos da década de 1950 nos Estados Unidos. Para ter-se uma idéia do tamanho do problema brasileiro, nos países do primeiro mundo, essa taxa está por volta de 5 ou 10 mães por cem mil crianças.

É importante considerar que 75% das mortes por hipertensão na gravidez têm como causa a pré-eclampsia e a eclampsia. A eclampsia em especial, que é uma forma grave da pré-eclampsia, é uma patologia que pode ser prevenida desde que se consiga atuar precocemente. O diagnóstico é feito durante o pré-natal e pode-se evitar a ocorrência da forma mais grave, antecipando-se o parto. Não é preciso esperar as 40 semanas de gestação. Diante da iminência de um quadro grave, interrompe-se a gravidez e a mulher está curada, porque a doença desaparece com a retirada da placenta.

A mais sujeita é a primigesta, isto é, a mulher na sua primeira gravidez. Depois devem ser considerados dois extremos reprodutivos da vida: abaixo dos 18 anos e acima dos 35anos de idade. Além dessas, as mulheres que já estavam com sobrepeso quando engravidaram e as que ganharam muito peso durante a gravidez são pacientes de risco. É importante ainda mencionar que casos de pré-eclampsia na família aumentam três vezes a probabilidade do problema se repetir em parentes até o segundo grau, embora nos de primeiro grau, o risco seja maior. Há, portanto, a influência de fatores genéticos somados a fatores de ordem ambiental.

A pré-eclampsia se caracteriza pelo surgimento de pressão alta durante a gravidez e é restrita ao período de gestação. A mulher também fica edemaciada (inchada) e apresenta sinais de perda de proteína na urina (nesse caso, a urina faz mais espuma). Esse aparecimento de proteína ocorre um pouco mais tardiamente, mais para o final da doença.

Esse quadro só se manifesta durante a gravidez, após o quarto ou quinto mês. Geralmente, a grande maioria dos casos de eclampsia e pré-eclampsia ocorre no oitavo ou nono mês. Por isso, é importante que a mulher saiba que não existe alta do pré-natal. Infelizmente, algumas acreditam que por estarem no final da gestação não precisam mais voltar ao médico. Estão enganadas. É no último mês que o risco dessas doenças aumenta e, portanto, é o período em que elas mais necessitam de acompanhamento.

Por que razão a pré-eclampsia ocorre durante a gravidez é um mistério. Sabe-se que a existência da placenta é obrigatória e que não precisa existir o feto. Na verdade, alguns tumores placentários provocam pré-eclampsia sem que haja feto. Eclampsia é uma palavra que vem do grego e quer dizer convulsão.

O inchaço pode ser anterior à elevação da pressão arterial. A mulher começa a ganhar mais peso, suas pernas incham e só depois a pressão sobe. Aí está a importância de fazer o pré-natal. O médico irá avaliar se o inchaço é um edema normal da gravidez ou é patológico e irá pedir retornos mais freqüentes para acompanhar o caso mais de perto. 

É muito importante frisar que algumas mulheres têm hipertensão na gravidez sem sentir absolutamente nada. Isso lhes dá uma falsa segurança. A ausência de sintomas funciona como um alvará para não voltarem ao médico, não fazerem dieta, não tomarem os remédios. Esse engano pode provocar, de uma hora para outra, uma complicação nos rins ou um derrame cerebral. 

Na gravidez, podem até aparecer alguns sintomas que estão ou não relacionados com a hipertensão. Cabe ao obstetra identificar a origem e a gravidade desses sintomas. Entretanto, quando a pré-eclampsia está evoluindo para a eclampsia, a mulher sente dor de cabeça, vista embaralhada e dor de estômago.

A primeira indicação terapêutica é repouso e controle assíduo da pressão. Outra coisa fundamental é seguir uma dieta com pouco sal, isto é, uma dieta hipossódica. Na maioria das vezes, isso resolve desde que o quadro seja leve. Nos quadros mais graves, quando a pressão mínima atinge ou ultrapassa 11, a mulher precisa ser internada e tomar medicação hipotensora. Deve-se, nesse caso, verificar os níveis de proteína na urina, o tempo de coagulação do sangue, o número de plaquetas, as enzimas hepáticas e se as hemácias dentro do vaso estão sendo lesadas (hemólise microangiopática). Sem a presença desse sinais, pode-se adotar uma conduta mais conservadora, mas constatando-se algum deles é necessário interromper a gravidez, único tratamento efetivo contra a pré-eclampsia.

Para diagnosticar eclampsia é preciso que a paciente com pré-eclampsia sofra uma convulsão ou entre diretamente em coma. Está claro que ela deve ter uma história prévia de hipertensão e edema. Quando a mulher chega desacordada ao hospital e toma-se conhecimento de que teve uma convulsão em casa e, ainda, apresenta hipertensão e inchaço, a solução é tirar a criança naquele momento. Sabe-se que a cura da pré-eclampsia só acontece quando se tira a placenta. Enquanto ela permanece no organismo materno, a tendência é sempre piorar o estado de saúde da mãe. Pode demorar um dia, dois, uma semana ou duas, mas o quadro deletério não se modificará.

O risco de reincindência do problema numa futura gestação beira os 30%, portanto a probabilidade é três vezes maior. Isso não significa que todas as mulheres que tiveram pré-eclampsia necessariamente vão repetir o quadro na gravidez seguinte. Significa que elas precisam tomar mais cuidado e procurar um serviço especializado para acompanhar a sua gestação, desde o começo até o nascimento da criança.

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Dr. Renato Kalil

Diretor Clínico

CRM-SP 62703