Dia Internacional da Mulher: a endometriose é um impeditivo para a gravidez?



Para entender o que é a endometriose, é preciso saber o que é o endométrio. O endométrio é o tecido que reveste o útero internamente. Todos os meses, quando a mulher menstrua, ele descama. Logo após a menstruação, ele inicia seu crescimento, para depois, novamente descamar, no próximo ciclo menstrual. É sobre o endométrio que os bebês se implantam. Se a mulher engravidar, ele permanece durante a gestação, caso contrário, será eliminado no sangue menstrual. Esse revestimento, muitas vezes, e por razões não totalmente esclarecidas, pode se implantar em outros órgãos: nos ovários, tubas, intestinos, bexiga, peritônio e, até mesmo, no próprio útero, dentro do músculo. Quando isso acontece, dá-se o nome de endometriose, ou seja, endométrio fora do seu local habitual. 

Segundo a Associação Brasileira de Endometriose, a endometriose está presente em 10% das mulheres em idade reprodutiva. Apresenta prevalência de 4,5 a 33,3% em mulheres submetidas a tratamento de esterilidade; 4,5 a 21,2% entre as pacientes atendidas com dor pélvica e 0 a 7,1% nas portadoras de tumoração pélvica. A doença pode acometer mulheres a partir da primeira até a última menstruação, com média de diagnóstico por volta dos 30 anos. Em média, a mulher tem 32 anos quando é feito o diagnóstico da doença. Em 44% dos casos passaram-se cinco anos ou mais até a doença ser diagnosticada.

A maioria das mulheres com endometriose apresenta dismenorréia, ou seja, cólica menstrual, o primeiro e mais importante sintoma da doença. Muitas vezes, são cólicas intensas que incapacitam as mulheres de exercerem suas atividades habituais. A dor pode ainda manifestar-se durante a relação sexual, quando o pênis encosta no fundo da vagina. Este é o segundo sintoma. Além desses sintomas, podem estar presentes a dificuldade para engravidar e alterações intestinais ou urinárias durante a menstruação. Nos casos mais avançados, a dor pode ocorrer também fora do período menstrual. Cólica intensa é o principal sintoma de endometriose e leva à suspeita de que a doença esteja instalada.

Como diagnosticar a doença?

A investigação clínica seguida de um exame físico adequado, o toque vaginal, permite verificar alguns aspectos característicos da doença. O exame ginecológico normal e de rotina não visa ao diagnóstico da doença em si, mas pode funcionar como prevenção primária para a endometriose. O exame ginecológico é o ponto de partida para estabelecer o diagnóstico da endometriose.

Se a doença se assesta no ovário, o ginecologista pode perceber o aumento dos ovários pelo toque. Se acomete a região que fica entre o útero e o intestino, um tipo de endometriose que se chama endometriose profunda, o toque permite perceber espessamentos atrás do útero e dor quando o médico apalpa essa região. Quando a doença acomete o peritônio, fica mais difícil estabelecer o diagnóstico pelo toque.

Após o exame clínico, o ultra-som e os exames de laboratório são os meios adequados para diagnosticar as mulheres para as quais se deve indicar a laparoscopia, um exame realizado para visualizar as áreas da cavidade abdominal. A laparoscopia é ao mesmo tempo um teste de diagnóstico que avalia a extensão da doença e uma forma de iniciar o tratamento da endometriose.

Depois que se faz uma análise da cavidade abdominal, dos pontos com comprometimento pela endometriose, procura-se ressecar sempre que possível os focos que se encontram nos ovários, trompas, útero, peritônio e intestino. Através da laparoscopia conseguimos ressecar também os focos existentes no tecido que reveste a cavidade abdominal e outros mais profundos localizados nos intestinos, indicativos de casos mais graves e que demandam tratamento efetivo.

A cirurgia convencional é também uma alternativa para remover as lesões de endometriose, mas a laparoscopia é o método mais utilizado para diagnóstico e tratamento dessa doença. A cirurgia convencional tem se tornado um procedimento cada vez menos freqüente. Com a laparoscopia, é possível realizar a quase totalidade dos procedimentos que eram feitos por via aberta. A laparoscopia, por seu caráter diagnóstico e cirúrgico, muitas vezes, evita que a mulher tenha que recorrer à fertilização in vitro ou a outros procedimentos de reprodução assistida de alta complexidade para conseguir engravidar.

Endometriose x fertilidade

A endometriose provoca alterações no ciclo menstrual, por isto, a relação entre a endometriose e a infertilidade feminina pode manifestar-se em alguns casos. Pacientes em estágio avançado da doença e obstrução na tuba uterina que impeça o óvulo de chegar ao espermatozóide têm um fator anatômico que justifica a infertilidade. Além disso, algumas questões hormonais e imunológicas podem ser a causa para que algumas mulheres com quadros mais leves de endometriose não conseguirem engravidar. 

Após o tratamento, geralmente após a realização da laparoscopia, uma boa parcela das pacientes consegue engravidar, principalmente as mulheres em que as tubas não tiverem sofrido obstrução. É por isso que no final da laparoscopia, costuma-se injetar contraste pelo canal do colo uterino para ver se ele sai pelas tubas. A caracterização dessa permeabilidade tubária é um ponto a favor de uma gravidez que depende, entretanto, de outros fatores como a função ovariana ou a não formação de aderências depois da cirurgia, por exemplo. 

Depois da laparoscopia, quando a doença está num estágio avançado, costuma-se indicar uma medicação para suprimir temporariamente a menstruação. São geralmente medicamentos que bloqueiam a função ovariana, durante três ou quatro meses, para a paciente poder se recuperar. Depois disso, a possibilidade da doença voltar existe, porque o retorno da função menstrual pode determinar o reaparecimento das lesões. Por isso, em alguns casos, é preciso bloquear a menstruação por mais tempo e tomar cuidado depois das gestações para que não haja recidivas. A cura da endometriose depende da boa administração da doença e nem sempre representa a extirpação eterna dos focos porque, em alguns casos, podem voltar.


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Dr. Renato Kalil

Diretor Clínico

CRM-SP 62703